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浙江衢江:数字化改革推进医保扶贫防贫工作
日期:2021-07-26 访问次数: 字号:[ ]

由于疾病的不确定性,因病致贫、因病返贫问题可能长期存续。为更好发挥医疗保障制度的防贫功能,衢江区医保局与区扶贫办、区民政局、区大数据局等部门就相关工作做了进一步探索,通过开放医保接口,即时触发高额医疗费用参保群众报销信息,将数字医保有效运用在扶贫防贫工作中,有效防止因病致贫返贫,巩固脱贫攻坚成效。

(一)合理筛选监测人群。为有效防范因病致贫、因病返贫,衢江区医保局立足于医保工作实际,将参保人群分三类纳入监测范围:在册低收入群众;脱贫群众(退出民政大救助系统当月开始至一年内);普通参保群众。

(二)科学设置预警阈值。考虑到不同人群医疗费用负担能力不同,衢江区医保局结合基本医保门诊封顶线和大病起付线标准,科学设置参保群众就医联网结算自付医疗费数据预警边界,通过系统设置,自动触发预警标识。预警边界4条:在册低收入群众单笔医疗自付支出≥3000元、在册低收入农户累计医疗自付支出≥20000元、脱贫参保群众累计医疗自付支出≥20000元、普通参保群众累计医疗自付支出≥50000元。一旦系统监测到对象超出预警边界,即自动实时预警,提示结对干部上门了解核实。

(三)推送慢性病备案信息。衢州市将高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默尔病、精神分裂症(情感性精神病)等12种常见慢性病纳入慢性病门诊医疗保障制度,规定经二级以上医疗机构治疗后自动认定备案。通过获取是否办理慢性病字段,作为其他部门判断该群众是否有慢性病的标准,避免入户调查时,群众为达到认定条件,夸大病情,影响民政部门认定判断。

(四)触发预警推送处理。医保部门通过接口接入,实时触发阈值信号,提示相关结对干部或驻村干部及时上门了解情况,充分发挥区乡村三级干部联动处置机制优势,形成“预警即时反应、干部及时响应、政策限制保障、责任干部回访确认、预警自动解除”的全流程跟踪和闭环管理。对未响应或未处置等情况实时跟进,督促预警时间内及时有效处理。

截止目前,系统通过自动实时预警监测70件,由医保数据触发预警监测69件。其中,52件是在册低收入群众单笔医疗自付支出≥3000元的情况;17件是在册低收入农户累计医疗自付支出≥20000元,经核实,对符合救助条件的及时按政策予以救助。

下一步,衢江区医保局将继续利用数字医保改革优势,不断完善防贫动态监测和帮扶机制,线上+线下、制度+技术,部门+乡镇,多渠道多维度开展扶贫防贫工作,不断巩固脱贫攻坚成果,守牢防贫底线,为共同富裕打下坚实基础。

一是加强政策宣传,让参保群及时了解各项医保政策,结合商业补充保险形成有效互补,防止一些因使用丙类药品和诊疗项目导致负担较重的医疗费用而进入贫困范围。

二是完善预警项目,细化触发的预警医保数据,探索通过医疗机构诊疗明细,综合判断出该参保群众的医疗需求,联合卫健等部门,通过家庭医生签约,提早预防疾病,做好“治未病”工作。

三是充分利用大救助平台,针对民政提供的在册贫困对象名单,找出因病致贫的群众,联合民政、卫健、残联、财政等相关部门,指定扶贫计划,最终达到脱贫的目的。

作者:衢江区医疗保障局 周锐

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